儿童哮喘诊治中的几个热点问题-【新闻】

发布时间：2021-04-05 17:25:23 阅读：次来源：射频卡厂家

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支气管哮喘(简称哮喘)是影响儿童健康的最常见的慢性疾病之一。近年来，其患病率上升明显。虽然世界各地的哮喘防治指南不断推出，但在哮喘的诊断及治疗方面还有许多问题令临床医生困惑，成为临床争议的焦点。现就临床上儿童哮喘诊治中常见的几个热点问题及相应的分析作一叙述。

一、关于婴幼儿哮喘的诊断

婴幼儿喘息是临床上常见的症状，流行病学资料显示，大多数哮喘患儿在婴幼儿期出现第一次喘息。引起儿童喘息的原因很多，包括感染、过敏、异物及发育异常等，一些婴幼儿喘息随着患儿年龄的增长，症状会消失。因此，对婴幼儿哮喘的诊断临床上常常争议很多。一些医生为避免误诊，常常对3岁以下的婴幼儿喘息不给予哮喘的诊断。

出现这种情况是有历史原因的。20世纪70年代以前，我国并没有婴幼儿哮喘的诊断，3岁以上反复喘息的孩子才会诊断为哮喘。随着人们对哮喘认识的提高，中华医学会儿科学分会呼吸学组在1993年制定了婴幼儿哮喘的诊断标准，即5分评分法。1998年修订时改为典型喘息≥3次，并排除其他引起喘息的疾病后，即可诊断婴幼儿哮喘。近年来，随着人们对婴幼儿哮喘认识提高，婴幼儿哮喘的诊断也逐渐为大家所熟悉。2008年制定的儿童支气管诊断与防治指南中将婴幼儿哮喘归于儿童哮喘中，不再制定专门的婴幼儿哮喘诊断标准。同时，增加了5岁以下儿童喘息的分类，将5岁以下的喘息分为早期一过性喘息、早期起病的持续性喘息及迟发性喘息／哮喘。由于80％以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。为此，指南中增加了哮喘预测指数，用于预测喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数包括：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性细胞≥4％；(3)与感冒无关的喘息。如在过去1年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素则哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。从预测指数来看，无论是主要指标还是次要指标均是与过敏因素有关，也就是说，过敏因素是哮喘持续的主要因素。那么与过敏因素无关的反复喘息是否就不要诊断为哮喘了？应该注意的是哮喘预测指数来自于临床流行病学资料，是回顾性的，对临床有指导及参考价值，但并不是临床诊断标准。

儿童哮喘诊断标准主要是患儿有反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激物、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征经抗哮喘治疔有效或自行缓解。有过敏性家族史和个人过敏史，则可增加哮喘发生的可能性，但并非确定诊断的必要条件。除外其他疾病。当临床症状不典型时，肺功能检查，测定气道高反应性有助于明确诊断。由于婴幼儿肺功能测定受客观条件限制，结果仅供参考，因此，喘息发作次数及对治疗的反应是婴幼儿哮喘诊断的重要依据。喘息发作次数没有特定，但大多数指南建议为大于等于3次。因此临床上当患儿有反复发作性喘息，发作次数大于等于3次以上，发作时两肺有被医生闻及的哮鸣音，伴呼气延长，经抗哮喘治疗有效，并除外其他疾病，就可以诊断为婴幼儿哮喘。早期诊断婴幼儿哮喘，有利于哮喘的早期防治，也有利于减少不恰当诊断及不当治疗。因此临床上不要回避婴幼儿哮喘的诊断，只是在诊断时要注意除外其他疾病并注意患儿对治疗的反应。

二、关于婴幼儿哮喘的治疗

婴幼儿处于快速生长发育期，其喘息症状可随年龄增长，肺发育趋于成熟而消失。因此，婴幼儿哮喘是否要长期治疗、疗程多长、用什么药等问题在临床一直存有争议。其争议的主要原因之一就是婴幼儿哮喘长期治疗是否有益。首先要明确的是婴幼儿哮喘如不及时治疗，可以使喘息症状反复发作，影响患儿的肺功能。因此，对哮喘婴幼儿应该给予积极的治疗，预防反复发作。但是婴幼儿哮喘的治疗并不是盲目的长期治疗，而是要针对患儿自身情况及对治疗的反应，给了个体化治疗。治疗方法主要是：对于反复喘息的患儿首先给予抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估，如有效，建议按哮喘规范治疗，定期(3—6个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。如患儿无过敏症状，按哮喘治疗3～6个月后无临床症状，评估患儿喘息可能与早产或感染有关，可以考虑停药观察。如患儿有明确的过敏证据，考虑哮喘与过敏有关，则治疗时间要更长。对于治疗效果欠佳的患儿，要反思诊断是否正确，检查用药方法是否正确。也就是说婴幼儿哮喘的治疗时间，如用药有效，至少3～6个月，如无效，要考虑诊断问题。治疗婴幼儿哮喘最有效的药物是吸入型糖皮质激素。如患儿合并鼻炎或家长惧怕吸入激素的副作用时，也可以用白二烯受体调节剂治疗。

三、季节性哮喘是否需要治疗

季节性哮喘是指吸入季节性过敏原引起的哮喘。季节性哮喘只在过敏原出现的季节发病1—2次，其他时间无哮喘发作。因此临床上对季节性哮喘是否需要长期治疗有争议。事实上在儿科临床上存在更多的争议是哮喘1年中只发作1～2次，需要长期用药吗？理论上讲，季节性哮喘或1年只发作1—2次的哮喘也就是间歇性哮喘，只要在哮喘发作期用药即可，不需要长期用药。但临床上常常遇到家长述说患儿1年只发作1-2次哮喘，经仔细询问病史发现，患儿平时就经常咳嗽，夜间睡眠不安，只是严重发作时才为家长注意，误以为是间歇性哮喘。因此，对于临床上所谓的间歇性哮喘患儿，要仔细询问病史，进行肺功能、呼出气一氧化氮及过敏原测定，观察肺功能、气道炎症情况，同时了解过敏原是季节性过敏原还是常年性过敏原。如肺功能及呼出气一氧化氮异常，提示气道有慢性炎症及气道高反应性存在，患儿并不是间歇性哮喘，需要长期用药。如过敏原为常年性室内过敏原如螨过敏，则也能否定季节性哮喘的诊断。如肺功能及呼出气一氧化氮均正常，过敏原检查也证实为季节性过敏原，则提示患儿为季节性过敏性哮喘，平时肺功能正常，无气道高反应性，就不需要长期用药。因此，“季节性哮喘”是否需要长期治疗首先在于确定患儿是否确实为季节性哮喘，是否有慢性气道炎症和气道高反应的存在。

四、哮喘治疗过程中如何降级与停药

在中国儿童哮喘诊治指南的长期用药方案中，已分别为5岁及以上和5岁以下哮喘患儿制定了长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，维持治疗方案至少3个月，可考虑降级，直至维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。具体降级的方法是：单用中高剂量吸人型糖皮质激素(ICS)者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少50％，单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每天1次给药；联合使用Ics和长效B2受体激动剂(LABA)者，先减少ICS约50％，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA，如使用最低剂量ICS，患儿的哮喘能维持控制，并且1年内无症状反复，可考虑停药。但临床上常常遇到的问题是：ICS最低剂量是多少？可以隔日用吗？停药后复发怎么办？应该讲，指南中未提到什么是ICS的最低剂量，临床上我们讲的吸人激素最低剂量是指我们所能获得的吸入激素剂型中的最低剂量。全球哮喘防治创议(GINA)提出，根据循证医学结果，每日1次用激素可以达到控制效果，隔日用药没有药理学及循证医学依据。最低剂量持续用药1年无发作后，就可以考虑停药了。临床上有许多医生担心停药后哮喘复发问题。确实，有一些患儿停药后哮喘复发，但毕竟不是人人会复发，不能因为有部分患儿复发而让所有患儿一直用药。临床上该停药时就要停药，但要做好停药前的患儿评价和停药后的随访。可以做肺功能、呼出气一氧化氮测定，观察气道炎症和气道高反应情况，同时测定患儿过敏原情况。如都是正常，就可以停药，如肺功能、呼出气一氧化氮正常，过敏原阳性，提示患儿有过敏存在，要注意抗过敏治疗。对停药患儿最好进行呼气峰流速(PEF)监测，以观察肺功能变化，观察停药后是否有复发。

五、哮喘控制很好，但患儿有过敏症状，需要脱敏吗？婴幼儿无法脱敏，需要做过敏原测定吗？

临床医师和家长常常纠结的一个问题就是孩子现在用药，哮喘控制得很好，只是有过敏存在，是否还需要脱敏治疗？确实，近20年来建立的以吸入糖皮质激素，消除气道慢性炎症为主的哮喘治疗原则取得了很大的成功，许多哮喘患儿病情得到了控制。但是吸入糖皮质激素治疗只是控制气道炎症，减轻临床症状，不能针对哮喘患儿机体免疫失调的病因进行治疗。当吸入药物治疗逐渐减量，或接触的过敏原增加时，气道炎症会加重，哮喘容易再次发作。此外，机体对外界过敏的物质并不是一成不变的，随着对过敏原接触的增多，机体会从对一种物质过敏增加到对多种物质过敏。脱敏治疗是目前睢一针对病因进行治疗的方法。脱敏治疗不仅可以使机体对现有的过敏原耐受，还可以减少新增过敏原。而近10年来采用的高纯度、高免疫原性、低变应原性的标准化变应原制剂，使脱敏治疗的疗效逐年增加。WHO、欧洲变态反应和临床免疫学学会均肯定了脱敏治疗在治疗支气管哮喘等过敏性疾病中兼具预防和治疗双重作用。特异性免疫治疗成为哮喘综合治疗中的一个重要手段。因此，即使孩子哮喘药物控制很好，如过敏症状明显，可以考虑进行变应原特异性脱敏治疗。儿童脱敏治疗一般是从3～5岁开始的，婴幼儿年龄小，从安全性和有效性角度考虑，尚不能建议进行脱敏治疗。临床上一些医生和家长常常有这种想法，既然不对婴幼儿进行脱敏治疗，做过敏原测定就没有意义。其实，从婴幼儿喘息的3个分类中我们可以知道，对吸人变应原过敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素。而儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生，因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童．均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，避免接触过敏原，同时有助于哮喘诊断与治疗。

六、哮喘治疗效果不佳时怎么办？

临床上常常遇到～些哮喘患儿在进行规范化治疗时，效果欠佳，有些患儿还常常复发。当我们遇到这些情况时，通常是增加激素量，或联合应用其他药物如LABA，白三烯调节剂或茶碱类药物。如增加药物后患儿哮喘控制还是欠佳，我们要考虑以下情况：(1)患儿用药方法是否正确。常常一些患儿吸入药物方法不正确，或家长由于担心激素的副作用而未规则用药，因此，对于临床疗效欠佳的哮喘患儿一定要检查用药方法是否正确，询问家长是否规则用药。(2)反思诊断是否正确。儿科临床复杂，许多疾病是以喘息作为主要临床表现，如气管、支气管软化、血管环、声带功能异常及气管压迫等引起的喘息常难与哮喘相鉴别。而气管异物、胃食道反流、变应性血管炎性肉芽肿及嗜酸细胞性支气管炎等也常常产生哮喘样临床表现。对于经过积极、正规的平喘治疔而哮喘样症状依然存在的患儿，应做胸部x线检查、支气管激发试验和过敏原测定、外周血嗜酸细胞计数等辅助检查。必要时做纤维支气管镜术，以明确诊断。(3)一些并存疾病的存在，如哮喘合并鼻炎、鼻窦炎等也会使喘息反复出现。因此当哮喘患儿喘息症状反复不愈时，要注意观察是否有鼻炎、鼻窦炎的存在，要同时治疗才能使哮喘更好地控制。(4)考虑是否为激素抵抗或依赖性哮喘。糖皮质激素抵抗型哮喘的发生率为0．0l％一0．10％，确切的发生率还不清楚。近年来，有人提出对糖皮质激素抵抗型哮喘以支气管黏膜活检的病理学改变为基础进行针对性治疗。难治性哮喘患儿如应用泼尼松2周，临床症状无改善，可进行纤维支气管镜检查，如纤维支气管镜检查结果为呼吸道嗜酸性粒细胞增加，提示糖皮质激素依赖型哮喘，可加强抗炎症治疗如加大吸入糖皮质激素量，效果不佳时可口服糖皮质激素。也可以选用环孢素加强抗炎症治疗。如支气管舒张试验阳性，而活检无明显呼吸道炎性反应，则不要过多加用抗炎症治疗，而应加用平滑肌舒张剂治疗，必要时可使用输液泵连续皮下注射特布他林和沙丁胺醇。如为中性粒细胞增加，则可试用大环内酯类药物，以下调白细胞介素8(IL4)的产生；或用5脂氧酶抑制剂以减少白三烯B4的产生。

（实习编辑：余晓）